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Recht / Arbeits-/Sozialrecht 
Donnerstag, 26.03.2020

Keine Kostenerstattung für Knie-OP im Privatkrankenhaus

Das Sozialgericht Düsseldorf entschied in einem rechtskräftigen Urteil, dass ein Versicherter keine Erstattung der aufgewandten Kosten für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus hat, wenn er die Kostenübernahme nicht zuvor bei seiner gesetzlichen Krankenkasse beantragt hat (Az. S 8 KR 1011/18).

Im Streitfall unterzeichnete der Kläger, der am Knie erkrankt war, in einer Privatklinik eine Kostenübernahmevereinbarung i. H. von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese. Anschließend beantragte der Kläger bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für die geplante Behandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da es sich bei der Privatklinik nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus handele. Des Weiteren bestünden Behandlungsmöglichkeiten in zugelassenen Vertragskrankenhäusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit. Auch würden keine medizinischen oder sozialen Gründe vorliegen, die diese Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden.

Die Klage hatte vor dem SG Düsseldorf keinen Erfolg. Der Kläger habe den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Gegen die Krankenkasse bestehe ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus, nicht in einer Privatklinik. Ein Anspruch auf Kostenerstattung komme nur in Betracht, wenn die Leistung unaufschiebbar sei oder die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch für die selbst erbrachten Leistungen Kosten entstanden seien. Im Streitfall seien die Kosten hier bereits entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe. Unaufschiebbar sei die Operation auch nicht gewesen.

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